牡丹江金钢钻碳化硼有限公司“9.3” 一般窒息死亡事故调查报告
时间: 2018-11-14 11:30:11       来源: 

2018年9月3日10时12分许,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司制品车间热压工序发生一起一般窒息死亡事故,事故造成1名作业人员吸入氩气窒息死亡,1名作业人员受伤住院治疗,直接经济损失约160万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,经爱民区政府授权,于9月4日成立了由区委常委、政府副区长为组长,区安监局,区监察委、区总工会、区发改局(工信)、区市场监督管理局、新华公安分局等单位有关人员组成的牡丹江金刚钻碳化硼有限公司“9.3”一般窒息死亡事故联合调查组(以下简称事故调查组),并邀请爱民区人民检察院派员参加,组织开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过查勘现场、调查取证、技术鉴定和综合分析,查清了事故发生的原因、经过、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,对事故责任单位和相关责任人提出了处理建议,并针对事故暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施建议,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

牡丹江金钢钻碳化硼有限公司,地址位于爱民区大庆街368

号,法定代表人王洪涛,行业类别:无机非金属材料制造业,注册资本壹亿元,现有职工人数198人。经营范围:生产销售碳化物、氧化物及其制品;从事货物进出口、技术进出口。企业工商注册号231000100028558,组织机构代码证代码72533856X,统一信用代码9123100072533856XH。公司于2000年12月15日成立,2016年经过复评达到国家安全生产标准化二级企业,主要负责人、安全管理人员及特种作业人员均经过安全培训(持证)。

(二)制品车间热压工序生产流程情况

装炉前把炉壁清理干净,检查保温碳毡,检查测温孔是否对正。检查炉体绝缘,保证绝缘电阻不小于1.0千欧。调整压机上下压头位置,把工件装入炉内,擦干净炉盖密封圈后盖好炉盖,把炉体推进压机,连接电源及真空管路,使工件处于炉内工作温区。开启冷却水系统,检查热压炉各水路是否通畅。启动真空泵抽真空,达到工艺要求真空度1x10-2 Pa以下。炉内温度达到1600℃时关闭真空泵,向炉内充入氩气。烧结完毕后,断电降温冷却,吊起炉盖后由烧结工人将炉内工件勾出完成。

二、事故发生及救援经过、善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

2018年9月3日9时45分许,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司制品车间热压工序烧结班班长姜杰和该车间烧结工人金龙打开4#炉(8月31日中午已烧结完毕),共同完成出炉吊装工

件作业。约10时12分,姜杰独自一人进入4#热压炉炉体内部查找漏水坏点。10时15分,在5#炉旁作业的金龙发现姜杰晕倒在4#热压炉炉底,他站在热压炉外操作台上试图将姜杰拽出没有成功,随即向正在清模车间工作的侯利明和杜炳民求救。杜炳民跑上楼向车间主任孙利民报告该情况后,与金龙、侯利明站在炉体上方向合力向外拽姜杰,因炉内支架卡住姜杰头部及腿部无法从上方拽出。孙利民闻讯赶到热压车间组织施救工作,工人将炉体吊起一尺多高,从炉体与下炉盖间隙将姜杰拽出来,迅速抬到厂房外进行急救。有人发现金龙出现昏迷症状,众人将其一并抬出厂房。10时44分,120救护车赶到事发现场,众人将姜杰、金龙抬上救护车紧急送往市第二人民医院抢救。当日11时59分医院宣布姜杰死亡。

(二)善后处理及医疗救治情况

1.善后处理情况

事故发生后,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司积极做好善后安抚和赔偿工作, 9月7日与死者家属签订赔偿协议,共计赔付(包含精神抚慰金在内)共计995874元。9月9日,姜杰遗体在牡丹江市第一殡仪馆火化,善后处理工作结束。

2.伤者医疗救治情况

制品车间热压工序烧结工金龙在抢救姜杰时吸入氩气,于事发当日被紧急送往牡丹江市第二人民医院进行急救治疗,已转至普通病房进行吸氧治疗,状况平稳。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

牡丹江金钢钻碳化硼有限公司制品车间热压工序烧结班班长姜杰安全意识淡薄,违反操作规程,在没有人员监护的情况下,擅自冒险进入未经过通风置换的4号炉底进行检查作业,吸入沉积在炉体内的氩气造成其窒息死亡。

(二)间接原因

1.牡丹江金钢钻碳化硼有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度不健全,贯彻执行落实不到位。对使用氩气存在的职业危害没有充分认识,没有实行《受限空间安全作业证》的许可证管理。没有在产生严重职业病危害的热压作业岗位醒目位置设置氩气职业危害警示标志和中文警示说明。没有配备氧气和有毒有害气体检测仪。

2.安全操作规程不够健全完善。《制品车间热压作业指导书》没有进行热压作业过程风险分析,缺少出炉前将炉内保护气体氩气抽出排出室外的操作程序。《热压炉安全操作注意事项》没有保护气体氩气的职业危害和安全操作注意事项等内容。致使烧结工在出炉作业过程中长期受到氩气、一氧化碳等有毒有害气体的职业危害。一旦违章进入炉内,极有可能造成窒息或中毒的生产安全事故。

3、安全培训不到位。该公司的安全培训仅限于国家法律法规的层面,缺少公司的安全管理制度和安全操作规程,工作环境

及工艺过程危险因素,所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故等培训内容,员工对氩气的职业危害不知情。

(三)事故性质及类别

这是一起在生产过程中发生的一般生产安全责任事故。事故类别:窒息。

四、对事故发生单位及相关人员的责任认定及处理建议

(一)对事故发生单位的责任认定及处理建议

牡丹江金钢钻碳化硼有限公司安全生产主体责任落实不到位;未落实从业人员安全管理教育培训制度;未在热压炉附近设置安全防范措施及应急器材;未辨识出有限空间作业场所及部位;操作规程内容未健全完善,以上事实分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第四十一条、第三十八条的规定,对事故的发生负有责任,建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定,对其给予行政处罚。

(二)对事故有关责任人员的责任认定及处理建议

1.姜杰,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司制品车间热压工序烧结班班长,安全意识淡薄,违反操作规程和安全生产管理制度进入4#热压炉内进行检修作业,对事故发生有责任。鉴于姜杰在事故中死亡,故不予追究责任。

2.付海龙,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司制品车间副主任(技术维修),对姜杰上报关于真空热压炉需检修的信息未及时进行安排部署,未及时发现事故隐患并进行整改。其本人对上述问题负有管理责任,建议按公司内部管理规定处理。

3.孙利民,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司制品车间主任,负责车间全面工作。对于热压炉维护作业的相关操作规程未安排部署完善,热压炉附近未制定安全防范措施,对安全生产工作监督检查不力。其本人对上述问题负有管理责任,建议按公司内部管理规定处理。

4.李广进,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司生产管理部副部长,负责公司安全检查工作。未辨识出有限空间作业条件确认工作,未及时上报并消除存在的生产安全事故隐患,履职不到位。其本人对上述问题负有管理责任,建议按公司内部管理规定处理。

5.王振国,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司副总经理,协助总经理分管公司安全生产工作,组织企业安全生产教育培训不到位,公司安全操作规程不完善,隐患排查治理工作督促落实不力。其本人对上述问题负有重要管理责任,建议按公司内部管理规定处理。

6.张继红,牡丹江金钢钻碳化硼有限公司总经理,负责公司全面工作。作为企业安全生产第一责任人,没有及时组织完善热压工序及热压炉维修的相关安全操作规程;对本单位安全生产工作督促检查不到位,以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》的第十八条第二项和第五项的规定。其本人对上述问题负有责任,建议由区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定,对其给予行政处罚。

五、事故防范和整改措施

这起事故暴露出牡丹江金钢钻碳化硼有限公司安全生产责

任制落实不严格,安全管理不到位以及从业人员安全意识淡薄、违章操作等一系列问题。为认真吸取教训,杜绝类似事故重复发生,特提出如下整改措施。

1.企业要聘请专家组对其进行一次全面的安全生产检查,完善各项安全管理制度和各项安全操作规程,要重点检查安全生产管理人员的安全生产责任制贯彻落实情况、安全生产操作规程的执行情况、隐患排查治理等情况。对查出的隐患制定计划落实整改,严防事故发生。

2.企业要全面加强对从业人员的安全生产教育培训,切实提高从业人员素质,掌握本岗位的安全操作技能及危险防控技能。要强化作业现场安全管理,明确现场安全工作责任人,采取必要的安全防护措施。要强化作业现场隐患排查治理工作,及时整改发现的安全问题和隐患,切实保证生产安全。

3.企业要加强对视频监控系统的管理,定期对视频监控设备进行维修和调试,并配备特定监控系统管理人员进行实时监控,以确保发现问题及时解决。

4.企业负责人要全面落实企业安全生产主体责任,要认真对《中华人民共和国安全生产法》、《黑龙江省安全生产条例》等有关安全生产法律法规知识的学习及贯彻落实。

5.企业要教育从业人员要养成良好的安全生产作业习惯,上岗前要找做好个人防护,配备穿戴好个人防护用品。在作业场地安全环境不良情况下,从业人员要时刻增强安全防范事故的意识,确保安全生产。

附件:1、牡丹江金钢钻碳化硼有限公司“9.3”氩气(吸入窒息)一般亡人事故调查组确认单;

2、牡丹江金钢钻碳化硼有限公司营业执照、主要负责人、安全管理人员培训证复印件;

3、姜杰身份证、死亡火化证明、赔偿协议复印件;

4、技术专家组事故报告、牡丹江中大职业卫生技术服务有限公司气体检测报告复印件;

5、事故调查徐闻笔录10份42页。








牡丹江金钢钻碳化硼有限公司

“9.3”一般窒息死亡事故调查组

2018年10月25

( 责任编辑:管理员 )

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